Suppression de l’aide médicale d’État : quels risques ?

Le projet de loi immigration actuellement en cours d’examen au Sénat prévoit la suppression de l’aide médicale d’Etat (AME) pour la remplacer par une aide médicale d’urgence, restreignant considérablement le champ des soins pris en charge (maladie grave, grossesse, vaccination notamment). Cette mesure est censée limiter « la dérive des coûts », « les abus » ou encore « l’appel d’air » que provoquerait l’AME.

Pour rappel, l’AME est une prestation d’aide sociale garantissant aux étrangers en situation irrégulière une prise en charge gratuite de leurs soins médicaux. Elle est réservée aux personnes résidant de manière continue depuis au moins trois mois sur le territoire et sous condition de ressources1 Moins de 810 euros par mois en métropole pour une personne seule (avril 2023). . Lorsque ces conditions ne sont pas remplies, le dispositif des soins urgents et vitaux permet l’accès aux soins si la gravité de l’état de santé le justifie.

Alors que le poids de l’AME pour les finances publiques est faible, sa suppression est de nature à renforcer la pression sur le système de santé et n’aura qu’un effet très faible sur les flux migratoires.

L’AME constitue une charge budgétaire faible et relativement peu dynamique

L’AME coûte 1 milliard d’euros en 20222 Projet de loi de règlement pour l’exercice 2022, rapport annuel de performance programme 183 et bénéficie à plus de 410 000 personnes, dont 25% de mineurs. A titre de comparaison, le montant consacré à l’AME ne représente que 0,4% des dépenses l’Assurance maladie en 20223 Source Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, 2023, 242 milliards d’euros en 2022. .

La fraude à l’AME est également très faible et ne représente que 0,05% des montants dépensés en 20224 Projet de loi de règlement pour l’exercice 2022, rapport annuel de performance programme 183. Seuls 87 dossiers frauduleux ont été détectés en 2022 pour un préjudice de 500 000 euros, et ce dans un contexte de renforcement significatif des contrôles opérés.

La dépense liée à l’AME ne se caractérise pas par un dynamisme particulier justifiant des restrictions : l’augmentation de la dépense est comparable et même inférieure à celle des dépenses de santé hors COVID entre 2018 et 2022. La Cour des comptes constatait même pour 2022 une sous-exécution des crédits attribués de 6% soulignant ainsi une surestimation de la croissance de ces dépenses dans le projet de loi de finances.


Le projet de loi de finances 2024 prévoit une hypothèse particulièrement élevée de croissance des dépenses de l’AME à 1,2 milliard d’euros5 Projet de loi de finances 2024, Projet annuel de performances du programme 183, soit presque + 20% entre 2022 et 2024. Si la croissance du coût du dispositif restait à son niveau de 20226 +2% entre 2021 et 2022, source Cour des comptes, analyse de l’exécution budgétaire 2022, Mission « Santé du budget général de l’État », avril 2023, les dépenses d’AME n’atteindraient que 1,05 milliard d’euros en 2024.

Une suppression de l’AME se traduirait par une dégradation de l’état de santé de la population

L’AME permet de traiter plus en amont des pathologies lourdes et de limiter leur diffusion, y compris au reste de la population. L’inspection générale des finances (IGF) et l’inspection générale des affaires sociales (IGAS)7 Inspection générale des finances et inspection générale des affaires sociales, « L’aide médicale d’Etat : diagnostic et propositions », 2019 constataient qu’en 2018 la consommation moyenne d’antiviraux systémiques, qui servent à lutter contre le VIH ou les hépatites, était 289% plus élevée chez les bénéficiaires de l’AME que dans le reste de la population. De même, les bénéficiaires de l’AME consommaient en 2018 70% de plus d’antidiabétique.

Les restrictions de l’accès aux soins pour les étrangers en situation irrégulière favorisent une dégradation de leur état de santé et se traduisent in fine par un accroissement du coût pour la collectivité puisqu’il faudra traiter en urgence des pathologies plus graves. Ainsi, l’IGF et l’IGAS8 Inspection générale des finances et inspection générale des affaires sociales, « L’aide médicale d’Etat : diagnostic et propositions », 2019 constataient que l’introduction d’un droit d’entrée de 30 euros en 2011 pour bénéficier de l’AME avait conduit à une détérioration de l’état de santé des étrangers en situation irrégulière, ce qui a entraîné une forte augmentation du coût de cette politique entre 2012 et 2013 (+20%) une fois cette restriction levée.

En Espagne, la restriction de l’accès aux soins pour les étrangers en situation irrégulière a favorisé la diffusion des maladies infectieuses et a accru la mortalité des migrants en situation irrégulière. En 2012, pour des raisons budgétaires, les étrangers en situation irrégulière ont été exclus de l’assistance sanitaire gratuite. Cette réforme a contribué à augmenter la propagation de pathologies infectieuses : le taux d’incidence de l’hépatite B a par exemple connu une augmentation de plus de 120% entre 2012 et 20149 Ainsi, entre 2012 et 2014, le taux d’incidence de l’hépatite B en Espagne a augmenté de plus de 120% pour passer de 1.27/100 000 à 2.8/100, 000. Il est difficile d’imputer la part de cette augmentation due aux restrictions nouvelles d’accès aux soins dans un contexte de crise économique en Espagne. Source : Peralta-Gallego, Gené-Badia, Gallo, « Effects of undocumented immigrants exclusion from health care coverage in Spain », Health Policy, 2018 alors qu’il avait diminué de manière significative entre 2008 et 2012. Surtout, une étude de 202110 Arnau Juanmarti Mestres, Guillem López Casasnovas, Judit Vall Castelló, « The deadly effects of losing health insurance », European Economic Review, 2021 estime que dans les trois années suivant la mise en œuvre de la réforme, la hausse du taux de mortalité des migrants en situation irrégulière engendré par la réforme aurait entrainé 82 morts supplémentaires par an.

L’effet d’attraction de l’AME sur l’immigration n’est pas démontré

La santé ne fait pas partie des principales raisons justifiant la migration. Selon l’enquête « Premiers Pas » réalisée par l’IRDES11 Dourgnon, Jusot, Marsaudon, Sarhiri et Wittwer « Note méthodologique : immigrer pour raisons de santé : enseignements de l’enquête Premiers pas », 2021, la santé est seulement invoquée comme motif de migration pour les personnes éligibles à l’AME par 9,5% des répondants, loin derrière les motifs économiques (48,9%), politique (23,2%) et de sécurité personnelle (15,5%). Dans plus de 53% des cas, la migration pour raison de santé est associée à une autre motivation, principalement un motif économique.

Le non-recours à l’AME, qui atteint presque 50%, relativise fortement son effet d’attraction12 Jusot, Dourgnon, Wittwer et Sarhiri « Le recours à l’Aide médicale de l’État des personnes en situation irrégulière en France : premiers enseignements de l’enquête Premiers pas », Questions d’économie de la santé, novembre 2019. Par ailleurs, ce non-recours n’est pas corrélé à la condition sanitaire : les personnes déclarant un état de santé dégradé ont un taux de recours à l’AME inférieur à 50%. Le non-recours atteint 48% pour les personnes faisant état de maladies respiratoires et 64% pour celles déclarant un diabète.

L’exemple de Mayotte, où l’AME n’existe pas, souligne que sa suppression n'est pas de nature à avoir un effet sur la migration. A Mayotte, les étrangers en situation irrégulière ne bénéficient pas de l’AME : seuls les soins urgents et vitaux peuvent faire l’objet d’une prise en charge. Comme le souligne note publiée par la Fondation Jean Jaurès13 Aide médicale d’État : Mayotte aujourd’hui, l’Hexagone demain ?, Jeanne Belanyi, Fondation Jean Jaurès, l’absence d’AME n’empêche Mayotte de connaître un flux migratoire important (entre 24 000 et 28 000 étrangers arriveraient chaque année à Mayotte14 Vergallo, Huin Morales, « Mayotte : poste avancé de la France dans le XXIème siècle ? », mars 2022, notes de recherche Outre-Mer pour la chaire Outre-Mer de Sciences Po) mais participe de la dégradation générale de l’état de santé de la population où réapparaissent certaines maladies comme le scorbut ou le choléra.

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